EPIDEMIOLOGÍA POLÍTICA

En la medida en que las políticas y los programas públicos, sociales y de salud son determinantes poderosos de la salud, la epidemiología es una ciencia social e intrínsecamente política, poderes del gobierno para afectar la distribución de los determinantes sociales, físicos del medio ambiente y del ciclo de vida de la salud que, en última instancia, afectan la distribución social de la mortalidad.

Aunque no es posible que los investigadores de salud pública sigan siendo apolíticos, sí tenemos el poder de elegir qué posiciones apoyar, la responsabilidad de realizar una investigación de alta calidad y el deber ético de permanecer transparente en todas las etapas del proceso de investigación.

El uso de la epidemiología, sin embargo, suele verse restringido al desarrollo y la evaluación de políticas originadas en burocracias sanitarias y con la mejora de la salud como único objetivo social; son las llamadas políticas directas de salud. Esto supone una visión reduccionista del tema, ya que la salud se gana y se pierde por políticas extra sanitarias primordialmente.

IDEAS A TRANSMITIR:
La Asistencia Sanitaria que necesitamos debería ser más visible y más creíble , más transparente, más competente y funcionar más como redes de profesionales y representantes democráticos democráticamente elegidos que solo como pirámides burocráticas.

• Necesitamos desarrollar una epidemiología política, estudiando el efecto e impacto que tienen sobre la población las decisiones que toman las instituciones derivadas del poder político.
• Para servir efectivamente a la construcción de políticas para la salud, necesitamos ampliar nuestras nociones de exposición, más allá de los riesgos conductuales y biológicos.
• La epidemiología es la única herramienta científica disponible para desvelar las conexiones entre las políticas no sanitarias y el estado de salud “Sentido y Percibido” por la población.
• Políticas y salud: relación directa, indirecta y no intencional.

Las políticas son los márgenes entre los que ocurre la acción en sociedades y organizaciones. Su papel como determinantes de la salud o, más bien, como determinante de los determinantes sociales de la salud, se ha reconocido de manera creciente en la salud pública desde el trabajo pionero de Nancy Milio en los años ochenta. La formación por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de una comisión sobre los determinantes sociales de la salud ha abierto un espacio intelectual en las ciencias de la salud para preguntarse por las razones que, a su vez, fijan la distribución social de estos determinantes sociales. Esta comisión denomina a estos determinantes «contexto socioeconómico y político», y cita las influencias sobre la salud de 5 áreas, de las que 3 son directamente políticas: el gobierno, las políticas macroeconómicas y las políticas públicas (entre ellas las políticas sociales, la cultura y los valores sociales)2.

Referencias:

1. Milio N. Promoting health trough public policies. Ottawa: Canadian Public Health Association; 1986.
2. WHO Commission on the Social Determinants of Health. A conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health, April 2007 Draft [citado 30 Jul 2007]. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_framework_action_05_07.pdf

Es interesante observar cómo el papel y la actividad de la epidemiología va cambiando según el grupo de políticas de que se trate. Las políticas directas son las políticas de salud en que hay más tradición del uso de la epidemiología5

Referencia:

5. Peiro R, Álvarez-Dardet C, Plasencia A, Borrell C, Colomer C, Moya C, et al. Rapid appraisal methodology for «health for all» policy formulation analysis. Health Policy. 2002;62: 309-28.
6. Álvarez-Dardet C, Ortiz-Moncada R, González-Zapata L. PorGrow España [citado 20 Jul 2007]. Disponible en: http://www.ua.es./webs/opps/docs/libros/opciones_de_politicas_publicas_para_afrontar_la_obesidad.pdf

Las políticas indirectas, aquellas en las que se reconoce su relevancia para la salud, pero que están originadas por burocracias no sanitarias, son en las que más se está desarrollando la epidemiología en los últimos años. Algunos problemas muy relevantes en Asistencia Sanitaria , como las lesiones por tráfico, la obesidad o el sobrepeso, o la violencia de género, no pueden abordarse sin desarrollo de políticas indirectas. Las redes de esas políticas (policy networks), conformadas por determinados agentes políticos e interesados (stakeholders), suponen agentes y sectores muy alejados de las clásicas redes de políticas de salud constituidas por políticos, técnicos y profesionales de los servicios sanitarios, pacientes e industria de la salud. Poner de manifiesto la relación con la salud de las políticas indirectas supone para los sanitarios desarrollar funciones inesperadas, como es el caso de la cirugía bariátrica para la obesidad o la función legal de vigilancia y denuncia  recientemente atribuida a médicos y enfermeras en la violencia de género. Los profesionales de la epidemiología conocen desde hace muchos años el posicionamiento y las expectativas de los interesados en las redes de políticas directas de salud. Sin embargo, no puede decirse lo mismo en el caso de las redes de políticas indirectas. Diversas formas de “stakeholder análisis” deberían formar parte de la «caja de herramientas» de la epidemiología para conocer y caracterizar estratégicamente mejor a los interesados en los nuevos sectores (3).

Referencia:

3. Álvarez-Dardet C, Ortiz-Moncada R, González-Zapata L. PorGrow España [citado 20 Jul 2007]. Disponible en: http://www.ua.es./webs/opps/docs/libros/opciones_de_politicas_publicas_para_afrontar_la_obesidad.pdf

Las políticas o las decisiones de quienes las formulan y ponen en marcha aún no se consideran «causa de enfermedad» al mismo nivel que los agentes biológicos, genéticos, químicos o conductuales. Nuestra noción de exposición en epidemiología suele restringirse a efectos individuales, y por ello tener como objeto de estudio lo conductual o lo biológico. Esto es probablemente consecuencia de la medicalización de la salud pública durante el siglo XX. Como la medicina paternalista, la epidemiología de los factores de riesgo se plantea, sobre todo, una información pertinente para la prescripción de fármacos y/o conductas individuales. Sin embargo, hay otra manera de enfocar la causalidad, precisamente teniendo en cuenta las variables sociales y el efecto constructor de riesgos de las políticas. Esta línea de pensamiento, de forma retórica, tiene una gran tradición en epidemiología, especialmente en la llamada epidemiología social10. Las políticas públicas se desarrollan porque una institución derivada del poder político toma la decisión pertinente. La identificación de la institución y su decisión puede considerarse una exposición de interés para la salud de la población y, por ello, objeto de estudio de la epidemiología. No se trata tanto de valorar académicamente el efecto de macrofuerzas políticas (neoliberalismo, androcentrismo, neocolonialismo), como hace la politología, sino de descomponer las esferas de acción del sector público en un determinado contexto, haciendo operativas las variables para que puedan estudiarse con el método epidemiológico.

La epidemiología social ha supuesto una base indudable de visibilización de desigualdades en la salud, pero se ha preocupado poco hasta el momento de la acción. Ha sido capaz de establecer una taxonomía de las desigualdades, un catálogo de injusticias, pero sin volver la mirada a los puntos de entrada que permitiría establecer cambios basados en la evidencia en la arquitectura de las instituciones. Explorando las posibilidades de superar esta falta de producción de conocimiento para la acción, nuestro grupo ha denominado epidemiología política en los últimos años al «estudio de los efectos sobre la salud de las decisiones que toman las instituciones derivadas del poder político»(4).

Referencia

4.-  Franco A, Álvarez-Dardet C, Ruiz MT. Effect of democracy on health: ecological study. BMJ. 2004;18:1421-3

EPIDEMIOLOGÍA POLÍTICA SANITARA Y PLANIFICACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

El fin último de toda actividad política es perseguir el logro del bien común.

Definimos como Política sanitaria las medidas que se toman para mejorar el estado de universalización del derecho a la salud de todos los habitantes en su conjunto, a la luz del Estado de Derecho. La formulación y la ejecución de la Política de salud debe basarse en el fin último de la actividad política y en el desarrollo de planes y sistemas de evidencia contrastada y con profunda aceptación social, que aporten valor añadido y animen a la participación del ciudadano, a través de los cauces democráticos que la ley contempla.

La participación de los ciudadanos marca la preferencia social y marca la “Necesidad expresada” que al ser trasmitida a los responsables políticos marca las prioridades de actuación en el campo de sanidad.

La ejecución de planes y programas basados en las necesidades de la población con criterios de eficiencia   y aceptación social marca las prioridades de actuación en materia sanitaria. La capacidad política de ejecutar  planes y programas en una acción global en que los trabajos estén planteados desde el Poder ejecutivo buscando el logro de interacciones positivas entre ellos es lo que definimos como “ Planificación de Políticas Sanitarias.

El buscar el máximo grado de eficiencia (menor gasto económico y mayor aceptación social con optimización de beneficio social y disminución de costo económico ) es la obligación de los responsables de política sanitaria en una situación de necesidad de riesgo individual  que jamás dejará de existir por óptima que sea la situación de la sociedad en la que vivamos( 5)

Referencia:

5.-  (The Beveridge Report), 1942 .Seguro Social y Servicios Afines. Informe de Sir William Beveridge presentado al Parlamento por orden de Su Majestad.Noviembre de 1942. HMSO,CMND 6404.

 

El informe antecitado, en sus trescientas paginas señala de forma contundente que

El primer principio es que cualquier propuesta para el futuro, si bien debe aprovechar al máximo la experiencia acumulada en el pasado, no debe restringirse por la consideración de intereses seccionales establecidos en la obtención de esa experiencia.

El segundo principio es que la organización del seguro social debe tratarse como una parte solamente de una política integral de progreso social.

El tercer principio es que la seguridad social debe lograrse mediante la cooperación entre el Estado y la persona. El Estado debe ofrecer seguridad por servicio y contribución. El Estado en la organización de la seguridad no debe sofocar el incentivo, la oportunidad, la responsabilidad; al establecer un mínimo nacional, debe dejar espacio y estímulo a la acción voluntaria de cada individuo para proporcionar más que ese mínimo para él y su familia.

Si extrapolamos estos tres principios a la segunda década del siglo XXI en nuestra sociedad y sentado ya el principio irrenunciable de “Estado de Bienestar”, no podemos sino hacer caso  al miedo, la angustia y la preocupación que desde todos los medios, y muchas veces de forma artera, se hace sobre “ LA SITUACIÖN  DE CRIS DEL ESTADO DE BIENESTAR”.

Hablar de “crisis” en lo comúnmente aceptado como “Estado de Bienestar”, es un redundancia: El desarrollo lógico del “Estado de bienestar “parte y se hace a partir de su estado natural de “ crisis”. Es el reconocimiento de los problemas y la cobertura de los mismos por acuerdo social, expresado por ley y ejecutado por el Poder Político el resuelve de forma permanente la “crisis siempre desde la filosofía marcada por el primer y segundo principio al que él informa hace referencia.

Negar el impacto de la globalización en el modelo económico keynesiano sería absurdo. El no aceptar la trascendencia y el protagonismo que en este modelo económico ha tenido la Administración Pública sería igual de absurdo.

Si tuviéramos que sintetizar el papel del estado en la “situación de crisis del estado de bienestar” deberíamos citar:

• El excesivo gasto público y la forma de utilizar la “fiscalidad”
• La falta de un objetivo común y la crisis ideológica de definición de Estado de las dos sociedades: “productores “y “consumidores”
• La sensación social sentida y percibida de la falta de neutralidad del Estado que, sin duda alguna, dimana del equivoco de equiparación Gobierno= Estado, que es lo único real, en ideario político, que queda de los antiguos regímenes plutocráticos y autoritarios.

La situación social actual, y quizás sea el único eslabón en el que las dos sociedades están de acuerdo es que ambas viven en una superestructura social condicionada por la situación de “Riesgo”. Ambas sociedades “sienten”, aunque bajo premisas diferentes, que el Estado debe proponer alternativas eficaces y racionales, activas y proactivas, para la prevención y en su caso solución de los problemas sociales por medio de la participación política y de redistribución de la renta y de incremento de las prestaciones sociales.

 

SOCIEDAD DE RIESGO. SANIDAD Y ASISTENCIA SANITARIA

Papel de la Epidemiologia en la formulación de política sanitaria

Relaciones entre Epidemiología Y Planificación.

DETERMINANTE:  IDEOLOGIA.

Relaciones instrumentales :

Nivel normativo- conceptual

Nivel operativo.

CONDICIONANTE: Influencia de los medios de comunicación y de los “social media”

 

Milton Terris ya en octubre de 1992 y en la conferencia dictada en el Auditorio Héctor Abad Gómez de  la Universidad de Antioquia señala la dificultad que tienen los estudios epidemiológicos para hacer frente  a  las enfermedades no infecciosas ya que no podemos establecer una causa definitoria de la enfermedad en si , aunque podemos, en los días de hoy señalar patrones, evidencias, correlaciones causa -efecto en muchas de ellas.

Al no poder, como en el caso de las enfermedades infecciosas establecer una linea de “prevención primaria” se establece lo que se llama “prevención secundaria” que solo podemos realizar cuando la enfermedad ya se ha declarado. en estos momentos ya la labor de diagnóstico y el empleo de los medios son asistenciales y en manos de profesionales debidamente acreditados que actúan no en un mercado libre y perfecto sino en un mercado imperfecto y condicionado por la necesidad de ejercerse desde el conocimiento explicito.

El hablar de prevención terciaria, hoy en día es solo señalar más “positiva” LA LABOR ASISTENCIAL QUE SE REALIZA EN LOS CENTROS SANITARIOS, eufemísticamente conocidos en muchos países como “ CENTROS DE SALUD”

Parafraseando a Milton Terris : “Por favor : olvidémonos de la palabra prevención primaria, secundaria o terciaria.” y usemos , en una sociedad como la nuestra “ los estilos de vida” y las normas de convivencia básicas para poder , desde allí hacer realidad práctica y objetiva los logros que antes de esta segunda , tercera o cuarta revolución epidemiológica, suponen hábitos y costumbres en la sociedad actual y que, como ya hemos indicado en la primera parte de este libro comparten o aceptan o pueden ser modificados puntualmente “ en caso de necesidad” por ambos tipos de sociedad “ productora “ y “ consumista” ya que esto es el pan nuestro de cada día , en caso de necesidad ambas saben que se exponen y viven en  una “ sociedad de riesgo”.

Hacer normal  la “ sociedad de riesgo” es el gran desafío hoy en una sociedad evolucionada y es precisamente desde la EPIDEMIOLOGIA POLITICA , en una nación democrática donde podemos hacer realidad tanto los teóricos diálogos “ horizontales” “verticales o trasversales” , desde la Ideología Política ( Ejecutivo) como desde el confrontamiento de ideas y aceptación y elaboración de normas sociales que se traducen en Leyes ( poder legislativo) como poder ejercer los medios educaciones  que , como estamos hablando de  salud, sería capacitar a la población e informarla para que esa misma población exija al poder legislativo y ejecutivo leyes y medios económicos para evitar las situaciones de riesgo  y , ¿ Por qué no? Que esa misma población exija la utilización de los medios coercitivos, de los que dispone una sociedad democrática ejercidos desde le Ley (poder legislativo) y ejecutados desde la responsabilidad política.

Al hablar de medios coercitivos no solo nos referimos a las fuerzas de “seguridad del Estado” (que también) sino a la utilización de la coacción mediante “Impuestos” que hagan menos consumibles productos servicios y “bienes de consumo” que ponen individual y colectivamente en “riesgo “la salud individual o colectiva.

Pero no nos equivoquemos: Para la moderna prevención se precisan recursos: FINANCIACION.  La financiación nunca será suficiente sino partimos de un planteamiento que sea medir los resultados y, a partir de aquí solicitar la actualización y adaptación de los recursos necesarios tanto sean materiales como humanos (Inventariables y no inventariables – tangibles e intangibles- y dotar a la acción política de la comunicación, rigor, trasparencia y sobre todo de Liderazgo desde el conocimiento Tácito para implementar la actividad sanitaria. El uso correcto de bienes intangibles como son los Recursos Humanos en el campo sanitario- Asistencial y de prevención- no conlleva un incremento de gasto económico, sino un ahorro contable.

La inseguridad, la falta de motivación, la no existencia de carrera profesional, la injusta distribución de centros de “formación”, el tipo de contratación invalida y llega a destruir más recursos intangibles que una adecuada planificación y explotación racional de los mismos.

Desde el Poder ejecutivo nos tenemos que plantear otra revolución epidemiológica: “la planificación asistencial- antigua prevención secundaria y terciaria- basada en unos objetivos específicos y cumplibles en el corto y medio plazo.”.

Un análisis basado en el conocimiento explicito que tienen los profesionales del Estado soportado desde las demandas sentidas y expresadas desde la población y expresado desde el Poder con unas medidas presupuestarias adecuadas a planes y programas pero que DE VERDAD contemple el mantenimiento y reposición de estructuras y de formación permanente y carrera profesional en todos y a todos los niveles asistenciales es el único válido. Esta es una verdad manifiesta si todos los agentes involucrados ( en este caso todos los ciudadanos) tienen la garantía de la trasparencia a la que el poder democrático se obliga, por el mero hecho de actuar en democracia y a la capacidad de liderazgo ideológico que le ha hecho, mayoritariamente, depositario temporal  de la guía – que no tutela- de la Administración  del Estado  de este “bien salvaguardable” que Constitucionalmente en España es la Salud y que internacionalmente es un Derecho Humano Fundamental de Primera Generación.

Referencias:

HABERMAS, J. (1986) – Problemas de legitimación en el capitalismo tardío, Buenos Aires, Amorrortu, 1986.

OFFE, Cl. (1990) – Contradicciones en el Estado de Bienestar, Madrid, Alianza Universidad.

GIDDENS, A. (1996) – Más allá de la izquierda y la derecha. El futuro de las políticas radicales, Madrid, Ed. Cátedra

GIDDENS, A. (1999) – La tercera vía. La renovación de la socialdemocracia, Madrid, Taurus.